醫(yī)療保險和生育保險法規(guī)與政策
醫(yī)療保險是通過互助共濟的方式，應對參保者因為疾病而導致收入下降風險的制度安排。我國的基本醫(yī)療保險制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度等①。生育保險制度則是通過互助共濟的方式，應對參保者因為生育而導致收入下降風險的制度安排。
一、基本醫(yī)療保險制度的法規(guī)與政策
與基本養(yǎng)老保險制度有全國較為統(tǒng)一的制度模式和規(guī)定不同，醫(yī)療保險制度的地區(qū)差異相對較大，《社會保險法》只對基本醫(yī)療保險的制度框架和關鍵內容進行了原則性的規(guī)定。當然，這也是由醫(yī)療保險制度本身的特征決定的。根據(jù)《社會保險法》第64條的規(guī)定，基本養(yǎng)老保險基金逐步實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，其他社會保險基金逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次不同，權利與義務主體自然也就有所差異。
(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度
1998年12月，國務院頒布《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(以下簡稱《決定》),對職工基本醫(yī)療保險制度的主要內容作出了明確規(guī)定。
在參保對象方面，根據(jù)《決定》的要求，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。《社會保險法》第23條亦明確規(guī)定，職工應當參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇主的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。
在制度模式與資金來源方面，《決定》要求，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構成。職工個人繳費率一般為本人工資收入的2%,全部記入個人賬戶。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，其中一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。
在職工基本醫(yī)療保險待遇方面，《社會保險法》第28條規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救的費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。同時，我國的基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(包括中醫(yī)醫(yī)院)和定點藥店管理制度，即只有在定點醫(yī)療機構和定點藥店中產生的相關費用才能夠使用醫(yī)療保險基金支付。
《社會保險法》第30條還規(guī)定了不納人基本醫(yī)療保險基金支付范圍的內容。其內容包括：①應當從工傷保險基金中支付的；②應當由第三人承擔的；③應當由公共衛(wèi)生承擔的以及在境外就醫(yī)的費用。其中，醫(yī)療費用應當由第三人負擔的，第三人不支付或者無法確定第三人的，由醫(yī)療保險基金先行支付。醫(yī)療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
就具體的支付方式而言，根據(jù)《決定》的要求，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。
對于一些特殊人員的醫(yī)療待遇，《決定》也作出了明確的規(guī)定：第一，離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。第二，二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列賬管理；醫(yī)療費支付不足部分，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。第三，退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的記入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧。第四，國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策，具體辦法另行制定。
2017年6月20日，國務院辦公廳下發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》,要求實行多元復合式醫(yī)保支付方式，重點推行按病種付費、開展按疾病診斷相關分組付費試點，完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。
(二)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度是在整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度的基礎上建立的，面向城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度。其前身是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和新型農村合作醫(yī)療制度。2007年7月，國務院下發(fā)了《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》,對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的主要內容進行了規(guī)定。
在參保范圍方面，《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》指出，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業(yè)高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。因此，目前我國的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度屬于自愿性制度，而非強制性制度。在繳費來源方面，《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》指出，試點城市應根據(jù)當?shù)氐慕洕l(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰�，恰當確定籌資水平。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助。
在待遇支付方面，《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》指出，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。2009年7月，人力資源和社會保障部等部門下發(fā)《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的指導意見》,要求根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付能力，在重點保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出的基礎上，逐步將門診“小病”醫(yī)療費用納入基金支付范圍。
在服務管理方面，《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》指出，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定執(zhí)行。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務的范圍。通過訂立和履行定點服務協(xié)議，規(guī)范對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的管理，明確醫(yī)療保險經辦機構和定點的醫(yī)療機構、零售藥店的權利和義務。醫(yī)療保險經辦機構要簡化審批手續(xù)，方便居民參保和報銷醫(yī)療費用；明確醫(yī)療費用結算辦法，按規(guī)定與醫(yī)療機構及時結算。加強對醫(yī)療費用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險管理服務的獎懲機制。積極推行醫(yī)療費用按病種付費、按總額預付等結算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費用標準的辦法。
另外，《社會保險法》進一步規(guī)范了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。該法第25條規(guī)定，國家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結合�！渡鐣ｋU法》第25條還明確規(guī)定，享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。但是，由于我國地區(qū)之間經濟發(fā)展水平差異較大，各地的繳費水平和政府補貼水平并沒有統(tǒng)一的標準。
2003年1月，國務院辦公廳就轉發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》,建立了新型農村合作醫(yī)療制度，并對其主要內容進行了規(guī)定。
在參保對象方面，《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》強調農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫(yī)療。
在財務模式和資金來源方面，《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》指出，新型農村合作醫(yī)療制度要堅持以收定支，收支平衡的原則，參保家庭要按時足額繳納合作醫(yī)療經費，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村集體要給予資金扶持，中央和地方各級財政每年要安排一定專項資金予以支持。在籌資標準方面，《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》提出，農民個人每年的繳費標準不應低于10元，經濟條件好的地區(qū)可相應提高繳費標準，有條件的鄉(xiāng)村集體經濟組織應對本地新型農村合作醫(yī)療制度給予適當扶持，地方財政每年對參加新農合農民的資助不低于人均10元，具體補助標準和分級負擔比例由省級人民政府確定。經濟較發(fā)達的東部地區(qū)，地方各級財政可適當增加投入。從2003年起，中央財政每年通過專項轉移支付對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農村合作醫(yī)療的農民按人均10元安排補助資金。
在待遇支付方面，《關于建立新型農村合作醫(yī)療制度的意見》提出，農村合作醫(yī)療 基金主要補助參加新農合農民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。有條件的地方，可實行大額醫(yī)療費用補助與小額醫(yī)療費用補助結合的辦法，既提高抗風險能力，又兼顧農民受益面。對參加新農合的農民，年內沒有動用農村合作醫(yī)療基金的，要安排進行一次常規(guī)性體檢。各省、自治區(qū)、直轄市要制定農村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄。各縣(市)要根據(jù)籌資總額，結合當?shù)貙嶋H，科學合理地確定農村合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標準和額度，確定常規(guī)性體檢的具體檢查項目和方式，防止農村合作醫(yī)療基金超支或過多結余。2007年9月10日，衛(wèi)生部等部門聯(lián)合發(fā)出《關于完善新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導意見》;2008年12月，衛(wèi)生部又下發(fā)《關于規(guī)范新型農村合作醫(yī)療二次補償?shù)闹笇б庖姟?對新型農村合作醫(yī)療的補償方案作出了具體的規(guī)定。
《社會保險法》第24條進一步確認了國家建立和完善新型農村合作醫(yī)療制度。隨著經濟發(fā)展水平的提高和國力的增強，近年來，新型農村合作醫(yī)療的個人繳費標準、政府補貼標準和報銷比例都在大幅度提高。根據(jù)國家醫(yī)療保障局會同財政部印發(fā)的《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》,2019年個人繳費要達到每人每年250元，政府財政補貼每人每年不低于520元。兩項相加，人均籌資水平每人每年應超過770元。
此外，2015年7月28日，國務院辦公廳下發(fā)《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》,要求在前期試點的基礎上，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療參保人群，大病患者看病就醫(yī)負擔有效減輕。根據(jù)意見的要求，從城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，防止家庭出現(xiàn)災難性醫(yī)療支出。
為推動城鄉(xiāng)社會保障制度一體化建設、推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉，在總結城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，國務院于2016年1月3日發(fā)布《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》,就整合建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度提出了意見，要求推進城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合制度整合。該文件提出了統(tǒng)籌規(guī)劃協(xié)調發(fā)展、立足基本保障公平、因地制宜有序推進、創(chuàng)新機制提升效能的基本原則，以及統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理的“六統(tǒng)一 ”要求。同時，還就理順管理體制和提升服務效能提出了具體的要求。
黨的十九大報告中進一步提出了“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保 險制度”的要求。到2019年5月，已有24個省份完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作。為了進一步推動此項工作，《關于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中進一 步提出要“全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度”,要求城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療制度尚未完全整合統(tǒng)一的地區(qū)，要按照黨中央、國務院部署要求，于2019年底前實現(xiàn)兩項制度并軌運行向統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度過渡；還要求各地要聚焦城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障發(fā)展不協(xié)調不充分問題，結合醫(yī)療保障相關職能整合，在確�！傲y(tǒng)一 ”的基礎上，統(tǒng)一經辦服務和信息系統(tǒng)，進一步提高運行質量和效率，確保統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面建立，實現(xiàn)制度更加完善、保障更加公平、基金更可持續(xù)、管理更加規(guī)范、服務更加高效的基本目標。
二、生育保險制度的法規(guī)與政策
1994年12月14日，《企業(yè)職工生育保險試行辦法》頒布，對生育保險的主要內容進行了原則規(guī)定。《社會保險法》第六章也對生育保險的相關內容進行了規(guī)定，提升了立法的層次和水平。2019年3月6日，國務院辦公廳發(fā)布《關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》,要求遵循保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進兩項保險合并實施，實現(xiàn)參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經辦服務一體化。2018年12月29日修正的《中華人民共和國社會保險法》,第64條修改為“除基本醫(yī)療保險基金與生育保險基金合并建賬及核算外，
其他各項社會保險基金按照社會保險險種分別建賬，分賬核算。社會保險基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度”。第66條修改為“除基本醫(yī)療保險基金與生育保險基金預算合并編制外，其他社會保險基金預算按照社會保險項目分別編制”。
(一)生育保險基金籌集
《社會保險法》第53條規(guī)定，職工應當參加生育保險，由用人單位按照國家規(guī)定繳 納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費�！镀髽I(yè)職工生育保險試行辦法》則進一步具體規(guī)定，生育保險根據(jù)“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集資金，由企業(yè)按照其工資總額的一定比例向社會保險經辦機構繳納生育保險費，建立生育保險基金。生育保險費的提取比例由當?shù)厝嗣裾鶕?jù)計劃內生育人數(shù)和生育津貼、生育醫(yī)療費等項費用確定，并可根據(jù)費用支出情況適時調整，但最高不得超過工資總額的1%①。
(二)生育保險待遇
《社會保險法》第54條規(guī)定，用人單位已經繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇。生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。
生育醫(yī)療費用包括以下3項：①生育的醫(yī)療費用。具體包括女職工生育的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費。超出規(guī)定的醫(yī)療服務費和藥費(含自費藥品和營養(yǎng)藥品的藥費)由職工個人負擔。②計劃生育的醫(yī)療費用。③法律法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。例如，女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫(yī)療費，由生育保險基金支付。
職工有下列情形之一的，可以享受生育津貼：①女職工生育享受產假。②享受計劃生育手術產假。③法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計發(fā)。
需要特別說明的是，根據(jù)2012年4月國務院頒發(fā)的《女職工勞動保護特別規(guī)定》, 女職工的生育醫(yī)療費用和生育津貼，對于已經參加生育保險的，由生育保險基金支付；對未參加生育保險的，則由用人單位支付。
