云南省安全生產(chǎn)培訓：受限空間作業(yè)事故盲目施救何時休？
2023年5月23日，九江市湖口縣金久再生資源有限公司裂解車間發(fā)生一起中毒窒息事故，造成3人死亡。經(jīng)初步調(diào)查，事故的直接原因是：該企業(yè)在受限空間作業(yè)未經(jīng)審批、安全防護措施不到位的情況下，擅自組織作業(yè)人員進入裂解爐內(nèi)作業(yè)，造成2人暈倒在爐內(nèi)。車間主任在無任何防護措施的情況下盲目施救，導致事故擴大。事故具體原因正在進一步調(diào)查中。
事故案例 無獨有偶，近年來出現(xiàn)在受限空間特殊作業(yè)環(huán)節(jié)、并與該事故極為相似的事故還有很多起。 比如，2021年4月21日，黑龍江安達市某企業(yè)在維修作業(yè)時發(fā)生一起中毒窒息事故，兩名作業(yè)人員在沒有采取任何防護措施的情況下，直接進入制氣釜底部作業(yè)，因吸入有毒氣體，造成中毒窒息。隨后，兩名救援人員進入制氣釜底部施救過程中，因防護措施不當，也中毒窒息。最后，事故總共造成4人死亡、9人中毒受傷。 再比如，2020年10月30日，陜西榆林市某企業(yè)工作人員在進行污水罐V103罐前系統(tǒng)脫水聚結器DR101管道氮氣保護動火作業(yè)時，DR101管道與污水罐V103隔離不徹底，致使氮氣串入V103罐。工作人員在未進行受限空間氣體分析、未佩戴氣防器材的情況下，違規(guī)進入V103罐，導致發(fā)生氮氣窒息死亡事故。施救人員則由于佩戴的面罩泄漏率不合格、長管呼吸器存在缺陷以及長管呼吸器脫落等原因，同樣造成氮氣窒息死亡。該事故共造成3人死亡、1人受傷。 原因分析 受限空間作業(yè)事故頻發(fā)，事發(fā)后又盲目施救導致傷亡增加，暴露出企業(yè)受限空間作業(yè)安全管理存在著較多的漏洞和不足，總結起來主要有以下幾點： 1、無知無畏 企業(yè)相關人員對受限空間作業(yè)的危險特性認識不足，對風險的辨別能力低下，對風險研判不到位，不能結合生產(chǎn)工藝的特點，準確判別出受限空間作業(yè)全過程可能發(fā)生的對作業(yè)人員、對設備、對環(huán)境造成的危害。比如在上述安達市某企業(yè)發(fā)生的事故中，作業(yè)員工根本就不知道進入受限空間作業(yè)相關規(guī)定要求以及受限空間相關危險因素和控制措施；也不掌握應急救援相關知識以及個人防護用品的使用方法。如此狀況，作業(yè)者只能淪為事故受害者。 2、熟視無睹 一些企業(yè)雖然對受限空間作業(yè)風險有一定的認識，但緣于“低老壞”毛病的日常慣性積累，以及僥幸心理作祟，對受限空間作業(yè)的隱患和危險熟視無睹、習以為常。安全意識上的麻痹大意鑄就了特殊作業(yè)安全管理中的最大隱患。比如在上述榆林市某企業(yè)發(fā)生的事故中，入罐人員毫無風險意識，思想麻痹大意，在未進行受限空間氣體分析、也未佩戴任何氣防器材的情況下，直接違規(guī)進入V103罐，面對風險熟視無睹，最終害人害己。此外，企業(yè)采購的長管呼吸器產(chǎn)品存在質(zhì)量缺陷，驗收時已經(jīng)判定不合格了，但工作人員不以為然，在僥幸心理的支配下依舊交付使用，致使救援人員傷亡，造成事故擴大。 3、掉以輕心 因為對受限空間作業(yè)風險和危害的認識不足，以及安全意識上的麻痹大意，使得一些企業(yè)在受限空間作業(yè)過程中采取的安全防范措施漏洞百出、應對失當。比如在九江金久再生資源“5•23”事故中，作業(yè)現(xiàn)場沒有事先準備長管呼吸器、正壓式空氣呼吸器等個體防護用品，受限空間作業(yè)人員在進入受限空間之前甚至沒有綁安全繩。意外發(fā)生時，現(xiàn)場無可用救援之物，只能干著急�！胺彩骂A則立，不預則廢�！卑踩芾砉ぷ鞑淮驘o準備之仗，如果對特殊作業(yè)的危險性沒有清醒的認識，不事先準備應急物資，不制定應急防范措施，一旦危險降臨，只能眼睜睜地看著危險演變成災難。 4、放任無為 一些企業(yè)對受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)的管理無論是制度建設還是具體執(zhí)行環(huán)節(jié)都存在嚴重的缺陷，為事故的發(fā)生埋下了伏筆。比如，2023年2月，某專業(yè)機構對九江金久再生資源公司進行安全檢查時，對其安全管理特別是特殊作業(yè)管理存在的嚴重問題有過如下描述：“《受限空間作業(yè)安全管理制度》中，缺少忌氧環(huán)境下作業(yè)應對忌氧物質(zhì)泄放、清洗置換等要求�！薄啊秳踊鹱鳂I(yè)安全管理制度》（2021年3月5日）中缺少特級動火作業(yè)需要采集全過程作業(yè)影像的要求，特級動火作業(yè)應預先制定作業(yè)方案、落實安全防火防爆和應急措施等內(nèi)容。未對固定動火區(qū)（機修車間）進行風險辨識和評估�！贬槍υ撈髽I(yè)特殊作業(yè)環(huán)節(jié)暴露出的問題，該機構還提出過如下有針對性的建議：“建議企業(yè)認真學習領會《危險化學品企業(yè)特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB 30871-2022），深刻領會規(guī)范的要求，進一步完善特殊作業(yè)管理制度，并嚴格特殊作業(yè)管理。”非�？上У氖�，該企業(yè)沒有能夠聽取該機構的意見。企業(yè)管理制度上的漏洞已經(jīng)為事故發(fā)生埋下了伏筆，發(fā)生事故只不過是時間早晚的問題。 防控建議 針對目前一些企業(yè)特殊作業(yè)風險管控失效，作業(yè)環(huán)節(jié)事故多發(fā)的局面，結合上述受限空間作業(yè)事故案例教訓，特提出如下幾點建議： 一、善施教化 企業(yè)應開展專項培訓，提高作業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)。以崗位練兵及專題培訓的方式，對特殊作業(yè)人員、承包商、供應商、其他外來作業(yè)人員進行專項教育和培訓，使他們了解作業(yè)過程中可能發(fā)生的中毒窒息、火災、爆炸等危害，做到能自主辨識特殊作業(yè)環(huán)節(jié)的安全風險，并掌握應急救援及避難逃生的基本技能。此外，企業(yè)應及時編制并修訂現(xiàn)場處置方案、應急預案，定期開展應急預案演練。盡可能消除特殊作業(yè)過程中的“人的不安全因素”。 二、工欲善其事、必先利其器 企業(yè)應加強對現(xiàn)場應急處置裝備的管理。嚴格規(guī)范個人防護裝備用品以及應急救援物資的采購、維護、使用等全流程管理，確保現(xiàn)場應急救援物資時刻處于完好備用狀態(tài)；嚴格要求高風險作業(yè)人員按照規(guī)范要求佩戴個人防護用品和裝備；認真開展應急裝備使用培訓。盡可能消除特殊作業(yè)及應急救援過程中的“物的不安全因素”。 三、防患于未然 企業(yè)應深入開展特殊作業(yè)安全風險分析辨識。根據(jù)生產(chǎn)裝置的工藝特點、原料及產(chǎn)品特性，事先組織專業(yè)力量對特殊作業(yè)全過程可能存在的中毒窒息、著火、爆炸等風險及危害進行全面分析，并據(jù)此制定相應的風險管控措施，做好特殊作業(yè)前的物料和能量的有效隔離。盡可能消除特殊作業(yè)過程中的“環(huán)境的不安全因素”。 四、無規(guī)矩不成方圓 在特殊作業(yè)環(huán)節(jié)，作業(yè)人員與致害因素之間往往沒有任何保護層，防范和化解風險唯一可以依賴的手段就是安全管理規(guī)章制度。為此，企業(yè)應完善特殊作業(yè)管理制度，嚴格特殊作業(yè)管理流程。盡可能消除特殊作業(yè)過程中的“管理的不安全因素”。
