15887873230醫(yī)療保險(xiǎn)是通過(guò)互助共濟(jì)的方式，應(yīng)對(duì)參保者因?yàn)榧膊《鴮?dǎo)致收入下降風(fēng)險(xiǎn)的制度安排。我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度等①。生育保險(xiǎn)制度則是通過(guò)互助共濟(jì)的方式，應(yīng)對(duì)參保者因?yàn)樯鴮?dǎo)致收入下降風(fēng)險(xiǎn)的制度安排。
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法規(guī)與政策
與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度有全國(guó)較為統(tǒng)一的制度模式和規(guī)定不同，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的地區(qū)差異相對(duì)較大，《社會(huì)保險(xiǎn)法》只對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度框架和關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行了原則性的規(guī)定。當(dāng)然，這也是由醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的特征決定的。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第64條的規(guī)定，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)統(tǒng)籌，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次不同，權(quán)利與義務(wù)主體自然也就有所差異。
(一)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
1998年12月，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(以下簡(jiǎn)稱《決定》),對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容作出了明確規(guī)定。
在參保對(duì)象方面，根據(jù)《決定》的要求，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)�！渡鐣�(huì)保險(xiǎn)法》第23條亦明確規(guī)定，職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無(wú)雇主的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
在制度模式與資金來(lái)源方面，《決定》要求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%,全部記入個(gè)人賬戶。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，其中一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。劃入個(gè)人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。
在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇方面，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第28條規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。同時(shí)，我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括中醫(yī)醫(yī)院)和定點(diǎn)藥店管理制度，即只有在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店中產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用才能夠使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
《社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條還規(guī)定了不納人基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的內(nèi)容。其內(nèi)容包括：①應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；②應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的；③應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生承擔(dān)的以及在境外就醫(yī)的費(fèi)用。其中，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
就具體的支付方式而言，根據(jù)《決定》的要求，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要?jiǎng)澏ǜ髯缘闹Ц斗秶�，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。
對(duì)于一些特殊人員的醫(yī)療待遇，《決定》也作出了明確的規(guī)定：第一，離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決；支付確有困難的，由同級(jí)人民政府幫助解決。第二，二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列賬管理；醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。第三，退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)退休人員個(gè)人賬戶的記入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。第四，國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策，具體辦法另行制定。
2017年6月20日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》,要求實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)、開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。
(二)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上建立的，面向城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。其前身是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2007年7月，國(guó)務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》,對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定。
在參保范圍方面，《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，目前我國(guó)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度屬于自愿性制度，而非強(qiáng)制性制度。在繳費(fèi)來(lái)源方面，《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，試點(diǎn)城市應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費(fèi)需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓?cái)政的負(fù)擔(dān)能力，恰當(dāng)確定籌資水平。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。
在待遇支付方面，《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，重點(diǎn)用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。2009年7月，人力資源和社會(huì)保障部等部門下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)》,要求根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力，在重點(diǎn)保障參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出的基礎(chǔ)上，逐步將門診“小病”醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍。
在服務(wù)管理方面，《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務(wù)的范圍。通過(guò)訂立和履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，規(guī)范對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理，明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店的權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要簡(jiǎn)化審批手續(xù)，方便居民參保和報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用；明確醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，按規(guī)定與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)結(jié)算。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的管理，探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的獎(jiǎng)懲機(jī)制。積極推行醫(yī)療費(fèi)用按病種付費(fèi)、按總額預(yù)付等結(jié)算方式，探索協(xié)議確定醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的辦法。
另外，《社會(huì)保險(xiǎn)法》進(jìn)一步規(guī)范了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。該法第25條規(guī)定，國(guó)家建立和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第25條還明確規(guī)定，享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)貼。但是，由于我國(guó)地區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，各地的繳費(fèi)水平和政府補(bǔ)貼水平并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。
2003年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳就轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》,建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并對(duì)其主要內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定。
在參保對(duì)象方面，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》強(qiáng)調(diào)農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
在財(cái)務(wù)模式和資金來(lái)源方面，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》指出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要堅(jiān)持以收定支，收支平衡的原則，參保家庭要按時(shí)足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村集體要給予資金扶持，中央和地方各級(jí)財(cái)政每年要安排一定專項(xiàng)資金予以支持。在籌資標(biāo)準(zhǔn)方面，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》提出，農(nóng)民個(gè)人每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于10元，經(jīng)濟(jì)條件好的地區(qū)可相應(yīng)提高繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟(jì)組織應(yīng)對(duì)本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當(dāng)扶持，地方財(cái)政每年對(duì)參加新農(nóng)合農(nóng)民的資助不低于人均10元，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和分級(jí)負(fù)擔(dān)比例由省級(jí)人民政府確定。經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，地方各級(jí)財(cái)政可適當(dāng)增加投入。從2003年起，中央財(cái)政每年通過(guò)專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均10元安排補(bǔ)助資金。
在待遇支付方面，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》提出，農(nóng)村合作醫(yī)療 基金主要補(bǔ)助參加新農(nóng)合農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。有條件的地方，可實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助與小額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助結(jié)合的辦法，既提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力，又兼顧農(nóng)民受益面。對(duì)參加新農(nóng)合的農(nóng)民，年內(nèi)沒(méi)有動(dòng)用農(nóng)村合作醫(yī)療基金的，要安排進(jìn)行一次常規(guī)性體檢。各省、自治區(qū)、直轄市要制定農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷基本藥物目錄。各縣(市)要根據(jù)籌資總額，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，科學(xué)合理地確定農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度，確定常規(guī)性體檢的具體檢查項(xiàng)目和方式，防止農(nóng)村合作醫(yī)療基金超支或過(guò)多結(jié)余。2007年9月10日，衛(wèi)生部等部門聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見(jiàn)》;2008年12月，衛(wèi)生部又下發(fā)《關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補(bǔ)償?shù)闹笇?dǎo)意見(jiàn)》,對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償方案作出了具體的規(guī)定。
《社會(huì)保險(xiǎn)法》第24條進(jìn)一步確認(rèn)了國(guó)家建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高和國(guó)力的增強(qiáng)，近年來(lái)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、政府補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例都在大幅度提高。根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)的《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》,2019年個(gè)人繳費(fèi)要達(dá)到每人每年250元，政府財(cái)政補(bǔ)貼每人每年不低于520元。兩項(xiàng)相加，人均籌資水平每人每年應(yīng)超過(guò)770元。
此外，2015年7月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》,要求在前期試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。根據(jù)意見(jiàn)的要求，從城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，防止家庭出現(xiàn)災(zāi)難性醫(yī)療支出。
為推動(dòng)城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度一體化建設(shè)、推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉，在總結(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運(yùn)行情況以及地方探索實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)務(wù)院于2016年1月3日發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》,就整合建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度提出了意見(jiàn)，要求推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合。該文件提出了統(tǒng)籌規(guī)劃協(xié)調(diào)發(fā)展、立足基本保障公平、因地制宜有序推進(jìn)、創(chuàng)新機(jī)制提升效能的基本原則，以及統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理的“六統(tǒng)一 ”要求。同時(shí)，還就理順管理體制和提升服務(wù)效能提出了具體的要求。
黨的十九大報(bào)告中進(jìn)一步提出了“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保 險(xiǎn)制度”的要求。到2019年5月，已有24個(gè)省份完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作。為了進(jìn)一步推動(dòng)此項(xiàng)工作，《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中進(jìn)一 步提出要“全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度”,要求城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度尚未完全整合統(tǒng)一的地區(qū)，要按照黨中央、國(guó)務(wù)院部署要求，于2019年底前實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)制度并軌運(yùn)行向統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度過(guò)渡；還要求各地要聚焦城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障發(fā)展不協(xié)調(diào)不充分問(wèn)題，結(jié)合醫(yī)療保障相關(guān)職能整合，在確�！傲y(tǒng)一 ”的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)和信息系統(tǒng)，進(jìn)一步提高運(yùn)行質(zhì)量和效率，確保統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面建立，實(shí)現(xiàn)制度更加完善、保障更加公平、基金更可持續(xù)、管理更加規(guī)范、服務(wù)更加高效的基本目標(biāo)。
二、生育保險(xiǎn)制度的法規(guī)與政策
1994年12月14日，《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》頒布，對(duì)生育保險(xiǎn)的主要內(nèi)容進(jìn)行了原則規(guī)定。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六章也對(duì)生育保險(xiǎn)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定，提升了立法的層次和水平。2019年3月6日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見(jiàn)》,要求遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項(xiàng)保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。2018年12月29日修正的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》,第64條修改為“除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與生育保險(xiǎn)基金合并建賬及核算外，
其他各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金按照社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種分別建賬，分賬核算。社會(huì)保險(xiǎn)基金執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度”。第66條修改為“除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與生育保險(xiǎn)基金預(yù)算合并編制外，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算按照社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目分別編制”。
(一)生育保險(xiǎn)基金籌集
《社會(huì)保險(xiǎn)法》第53條規(guī)定，職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)，由用人單位按照國(guó)家規(guī)定繳 納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)�！镀髽I(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》則進(jìn)一步具體規(guī)定，生育保險(xiǎn)根據(jù)“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集資金，由企業(yè)按照其工資總額的一定比例向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，建立生育保險(xiǎn)基金。生育保險(xiǎn)費(fèi)的提取比例由當(dāng)?shù)厝嗣裾鶕?jù)計(jì)劃內(nèi)生育人數(shù)和生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)等項(xiàng)費(fèi)用確定，并可根據(jù)費(fèi)用支出情況適時(shí)調(diào)整，但最高不得超過(guò)工資總額的1%①。
(二)生育保險(xiǎn)待遇
《社會(huì)保險(xiǎn)法》第54條規(guī)定，用人單位已經(jīng)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工享受生育保險(xiǎn)待遇；職工未就業(yè)配偶按照國(guó)家規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。
生育醫(yī)療費(fèi)用包括以下3項(xiàng)：①生育的醫(yī)療費(fèi)用。具體包括女職工生育的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)和藥費(fèi)。超出規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)和藥費(fèi)(含自費(fèi)藥品和營(yíng)養(yǎng)藥品的藥費(fèi))由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。②計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用。③法律法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。例如，女職工生育出院后，因生育引起疾病的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金支付。
職工有下列情形之一的，可以享受生育津貼：①女職工生育享受產(chǎn)假。②享受計(jì)劃生育手術(shù)產(chǎn)假。③法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。
需要特別說(shuō)明的是，根據(jù)2012年4月國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》, 女職工的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼，對(duì)于已經(jīng)參加生育保險(xiǎn)的，由生育保險(xiǎn)基金支付；對(duì)未參加生育保險(xiǎn)的，則由用人單位支付。
